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送自己一份愛的禮物
預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書


生命的最後一哩路,怎麼走,掌握在自己手中
- 這是一份讓自己善終的禮物 -



禮物的內容包括:


安寧緩和醫療

這是什麼 ?

不施行心肺復甦術

這是什麼 ?

不施行維生醫療

這是什麼 ?

將意願加註於
健保 IC 卡內

這是什麼 ?





再開始之前必須讓您了解!


這不是放棄生命,而是積極面對。選擇提高生活品質的治療,拒絕無謂的折磨。

這不是放棄生命,而是積極面對。選擇提高生活品質的治療,拒絕無謂的折磨。

讓家人了解您的想法,減少他們在面對重大抉擇時的不知所措。

讓家人了解您的想法,減少他們在面對重大抉擇時的不知所措。

醫師不是神,面對生死也會說不出口。讓醫師知道您的意願,他才能選擇符合您意願的治療。

醫師不是神,面對生死也會說不出口。讓醫師知道您的意願,他才能選擇符合您意願的治療。

這份禮物只有當自己在生命末期時才生效,平時發生意外、生病,醫療團隊仍會積極搶救。

這份禮物只有當自己在生命末期時才生效,平時發生意外、生病,醫療團隊仍會積極搶救。



如果意願改變,是可以隨時撤除!


你可能會問?



安寧緩和醫療暨維生抉擇意願書中有什麼選擇?

1. 選擇安寧緩和醫療: 不是放棄治療,而是積極面對疾病帶來的生理、心理及靈性的痛苦,選擇可緩解或支持性的醫療照護,提高生活品質。

2.選擇不施行心肺復甦術:臨終、瀕死或無生命徵象時,不施予插管、體外心臟按摩、急救藥物注射、心臟電擊等緊急治療的處置。

3.選擇不施行維生醫療:生命末期階段,拒絕使用維持生命徵象及延長瀕死過程的醫療措施,如使用呼吸器、葉克膜、洗腎等。

4.將上述意願加註於本人之健保IC卡:避免在末期病危,無法主動出示已完成簽署的「意願書」時,醫護人員盡其職責,全力救治,而發生與您的意願與利益不符的憾事。但若您未滿20歲,您的意願是無法加註到健保IC卡內。


「心肺復甦術」與
「維生醫療」有差別嗎?

心肺復甦術通常指對於瀕死或無生命徵象之病人所施予之緊急、短時間的急救程序。

若心肺復甦術在急救時發揮功效,回復生命徵象,但仍處於不穩定無法自行呼吸的狀態,仍需仰賴人工呼吸器,即需「維生醫療」來維持生命徵象。


簽妥「預立選擇安寧緩和醫療意願書」,對未來的「善終」就有一定的保障嗎?

不是。

簽妥後,代表在法律上是有效文件。但屆時,病人意識不清,許多醫療決策需透過家屬決定。若此時家屬表達不知病人善終之意願或否決此選擇,會造成醫療人員在於情於理考量上的執行困難。

因此,簽妥「預立選擇安寧緩和醫療意願書」後,務必要與家人溝通,並加註在健保卡中。這樣可以幫助家人明白自己的決定,避免在未來陷入「救」與「不救」的兩難、壓力與紛爭。








1. 先來說說自己




姓名:
身分證字號:

{{alert_2_content}}



出生年月日:
民國

(未滿20歲,需加填「法定代理人」資料,亦未滿20歲無法將意願內容加註於本人全民健保憑證(健保IC卡)內)

住(居)所:

聯絡電話:
(需要手機簡訊回覆通知者,請留手機號碼並勾選下方同意通知)

您的意願已完成加註於健保 IC卡上時,是否需要相關單位以手機簡訊回覆通知您?

是,請以簡訊通知。

法定代理人:


姓名:

若您已是意願者之法定代理人,不可同時為見證人。

身分證字號:

{{alert_2_content}}


出生年月日:
民國

法定代理人須年滿二十歲


住(居)所:

聯絡電話:




2. 您選擇怎樣的禮物給自己



依據安寧緩和醫療條例所賦予的權利,若您在罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上之證據,近期內病程進行 至死亡已屬避免時,您可作以下之抉擇:



(安寧緩和醫療、不施行心肺復甦術、不施行維生醫療,三個選項沒有衝突,都可依個人意願複選)




接受
安寧緩和醫療

這是什麼 ?

接受
不施行心肺復甦術

這是什麼 ?

接受
不施行維生醫療

這是什麼 ?

同意
將意願加註於健保IC卡內

這是什麼 ?










3. 填寫見證人資料



- 見證人須知 -

只要符合下述,不論是親人或是朋友,都可以擔任在場見證人

1.年滿20歲 , 具備完全行為能力

2.不是為意願人實施安寧緩和醫療及執行維生醫療抉擇之醫療機構的所屬人員。

3.若您已是意願者之法定代理人,不可同時為見證人



現在填寫

列印後再填寫

見證人一





姓名:

若您已是意願者之法定代理人,不可同時為見證人。

身分證字號:

{{alert_2_content}}




出生年月日:
民國

見證人須年滿二十歲


住(居)所:

聯絡電話:



見證人二





姓名:

若您已是意願者之法定代理人,不可同時為見證人。

身分證字號:

{{alert_2_content}}




出生年月日:
民國

見證人須年滿二十歲


住(居)所:

聯絡電話:






4. 禮物包裝完成


您已將禮物包裝完成,
現在您只要將禮物列印並確認各資料與親筆簽名無誤,
再依文件內郵寄說明將意願書寄出即完成!

提醒您:

(1)寄出前請確認資料是否正確,各欄位需填寫完整
(2)所有姓名部分旁需親筆簽名
(3)假使您剛未填寫見證人欄位,請在列印後自行填寫






如果意願改變,是可以隨時撤除!

您是否會擔心日後想撤除此次意願及健保IC卡的註記而無處申請呢?
如果您有此擔憂,可下載「撤回預立安寧緩和醫療暨維生抉擇意願聲明書」以備使用。

下載「撤回預立安寧緩和醫療暨維生抉擇意願聲明書」









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